PE-RADS™ 2026: verso una refertazione standardizzata dell’embolia polmonare
Il nuovo Reporting and Data System dell’American College of Radiology uniforma la classificazione dell’embolia polmonare acuta alla TC e all’angio-RM.
L’embolia polmonare (EP) rappresenta una delle principali emergenze cardiovascolari, con un’elevata morbilità e mortalità se non riconosciuta e trattata tempestivamente. L’angio-TC è oggi la metodica di riferimento per la diagnosi, mentre l’angio-RM trova indicazione in pazienti selezionati. Nonostante l’ampio utilizzo di queste tecniche, finora è mancato un sistema di refertazione standardizzato capace di descrivere in maniera uniforme i reperti radiologici e di facilitarne la comunicazione con il team multidisciplinare.
Per rispondere a questa esigenza, un gruppo multidisciplinare promosso dall’American College of Radiology (ACR) ha sviluppato il Pulmonary Embolism Reporting and Data System (PE-RADS™) v2026, il primo sistema di reporting dedicato all’embolia polmonare acuta, pubblicato contemporaneamente sulle riviste Radiology e CHEST. Il documento propone un lessico condiviso e una classificazione standardizzata finalizzati a rendere il referto più chiaro, riproducibile e facilmente interpretabile nella pratica clinica.
Il contesto: perché potrebbe essere utile una refertazione standardizzata
L’imaging riveste oggi un ruolo fondamentale nella diagnosi dell’embolia polmonare, ma la descrizione dei reperti rimane spesso eterogenea tra radiologi e tra diversi centri. La sola identificazione del trombo, infatti, non è sufficiente a guidare la gestione del paziente, che dipende dall’integrazione tra reperti di imaging, stato emodinamico, dati laboratoristici e quadro clinico.
In questo scenario, una terminologia condivisa può migliorare la comunicazione tra radiologi, pneumologi, cardiologi, intensivisti e Pulmonary Embolism Response Team (PERT), favorendo una più rapida interpretazione del referto e una maggiore uniformità nella pratica clinica e nella ricerca multicentrica.
Lo studio: nasce il PE-RADS™
Il documento introduce un sistema di classificazione semplice e gerarchico, basato sulla localizzazione anatomica del trombo più prossimale, integrato da modificatori relativi alla funzione cardiaca destra, alla qualità dell’esame e alla presenza di eventuali diagnosi alternative.
Tra i principali elementi innovativi emergono:
- Classificazione anatomica standardizzata
Il PE-RADS prevede cinque categorie principali:
- PE-RADS 0: assenza di embolia polmonare;
- PE-RADS 1: embolia subsegmentaria;
- PE-RADS 2: embolia segmentaria;
- PE-RADS 3: embolia lobare o interlobare;
- PE-RADS 4: embolia centrale, localizzata nell’arteria polmonare principale, destra o sinistra.
La classificazione è determinata esclusivamente dalla sede del trombo più prossimale, privilegiando un sistema semplice e facilmente applicabile nella pratica quotidiana.
- Valutazione del ventricolo destro
Il sistema introduce il modificatore RV+, attribuito quando il rapporto tra ventricolo destro e ventricolo sinistro (RV/LV) è ≥1, indice di dilatazione del ventricolo destro.
Gli autori scelgono volutamente di utilizzare il termine “right ventricular enlargement” anziché “right ventricular strain”, poiché la sola TC non consente sempre di distinguere una dilatazione acuta da una cronica. L’informazione rappresenta quindi un elemento aggiuntivo che contribuisce alla successiva valutazione clinica del paziente.
- Modificatori per qualità dell’esame e diagnosi alternative
Il PE-RADS introduce inoltre alcuni modificatori specifici:
- L, per esami limitati ma comunque interpretabili;
- N, per esami non diagnostici;
- E, quando il difetto di riempimento non rappresenta un’embolia acuta (ad esempio tromboembolismo cronico, trombosi in situ, sarcoma dell’arteria polmonare o emboli di materiale esogeno);
- T+, in presenza di trombo identificabile nelle sezioni destre del cuore.
Questi elementi consentono di standardizzare anche situazioni che frequentemente generano incertezza interpretativa.
- Refertazione orientata alla comunicazione clinica
Per ciascuna categoria il documento propone considerazioni gestionali (“management considerations”) che integrano il referto radiologico con il successivo percorso clinico. Gli autori sottolineano tuttavia che il PE-RADS non costituisce uno score prognostico né sostituisce le linee guida terapeutiche: la gestione del paziente deve sempre basarsi sull’integrazione tra imaging, condizioni cliniche, stato emodinamico e dati di laboratorio.
Implicazioni cliniche: un linguaggio condiviso tra radiologi e clinici
L’introduzione del PE-RADS rappresenta un importante passo verso la standardizzazione del reporting dell’embolia polmonare acuta.
Come già avvenuto con altri sistemi di classificazione sviluppati dall’ACR, quali BI-RADS, LI-RADS, PI-RADS e CAD-RADS, anche il PE-RADS mira a uniformare il linguaggio radiologico, facilitando la comunicazione tra specialisti e rendendo più omogenea la raccolta dei dati nei registri clinici e negli studi multicentrici.
L’adozione di una terminologia condivisa potrebbe inoltre favorire, in futuro, lo sviluppo di strumenti di supporto decisionale e di applicazioni di intelligenza artificiale dedicate all’embolia polmonare.
Messaggio chiave
Il PE-RADS™ 2026 introduce per la prima volta un sistema di refertazione standardizzato per l’embolia polmonare acuta alla TC e all’angio-RM. Basato sulla sede anatomica del trombo, sulla valutazione del ventricolo destro e su modificatori relativi alla qualità dell’esame e alle diagnosi alternative, il sistema nasce con l’obiettivo di uniformare il linguaggio radiologico e migliorare la comunicazione tra radiologi e clinici. Più che un nuovo score prognostico, il PE-RADS rappresenta uno strumento di standardizzazione del reporting destinato a favorire una gestione multidisciplinare sempre più condivisa.
Per approfondire
Koweek LM, Agarwal P, Brosnahan SB, et al. Pulmonary Embolism Reporting and Data System (PE-RADS™) v2026 for the Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism on CT and MR Angiography. Radiology. 2026;320:e252721. https://doi.org/10.1148/radiol.252721
Late iodine enhancement con TC photon-counting: come ottimizzare la visualizzazione della cicatrice miocardica
Le immagini monoenergetiche a 40 keV e le ricostruzioni con spessore di 2 mm migliorano il rapporto contrasto-rumore del late iodine enhancement cardiaco.
La caratterizzazione della cicatrice miocardica rappresenta un elemento fondamentale nella diagnosi e nella stratificazione prognostica delle cardiopatie ischemiche e non ischemiche. La risonanza magnetica cardiaca con late gadolinium enhancement, o LGE, costituisce attualmente la metodica di riferimento, grazie alla capacità di identificare la presenza, la distribuzione e l’estensione transmurale del danno miocardico.
La risonanza magnetica può tuttavia risultare difficilmente accessibile nei contesti di emergenza, nei pazienti scarsamente collaboranti, in caso di claustrofobia o in presenza di dispositivi cardiaci impiantabili. In questo scenario, la TC cardiaca con late iodine enhancement, o LIE, rappresenta una possibile metodica complementare, basata sulla simile distribuzione extracellulare dei mezzi di contrasto iodati e di quelli a base di gadolinio.
La diffusione clinica del LIE-TC è stata finora limitata soprattutto dal ridotto rapporto contrasto-rumore, che può rendere meno evidente la differenza tra tessuto cicatriziale e miocardio sano. La TC con detettori photon-counting potrebbe contribuire a superare questo limite grazie alla riduzione del rumore elettronico, alla maggiore efficienza di dose e alla disponibilità intrinseca di informazioni spettrali.
Per definire i parametri tecnici più adatti, Bruno e collaboratori hanno valutato l’impatto dei livelli energetici monoenergetici, dello spessore di strato e del kernel di ricostruzione sulla qualità delle immagini LIE ottenute con TC photon-counting. Lo studio, pubblicato su La Radiologia Medica, ha individuato nella ricostruzione a 40 keV con spessore di 2 mm la combinazione associata ai migliori valori quantitativi di qualità dell’immagine.
Il contesto: perché ottimizzare il late iodine enhancement
Il late iodine enhancement consente di identificare aree di accumulo tardivo del mezzo di contrasto iodato nel miocardio, espressione di un aumento dello spazio extracellulare associato a necrosi o fibrosi.
Il principio è analogo a quello del late gadolinium enhancement in risonanza magnetica. Rispetto alla RM, la TC offre una maggiore disponibilità, tempi di acquisizione più brevi e la possibilità di integrare nello stesso esame lo studio delle arterie coronarie e la caratterizzazione del miocardio.
Il principale limite tecnico è rappresentato dal basso contrasto tra cicatrice e miocardio normale, associato al rumore delle immagini tardive. Nelle apparecchiature TC tradizionali, l’impiego di basse tensioni o di immagini monoenergetiche a bassa energia aumenta l’attenuazione dello iodio, ma può determinare un incremento del rumore.
La tecnologia photon-counting, grazie al conteggio diretto dei singoli fotoni e alla separazione delle informazioni in base alla loro energia, permette di generare immagini virtuali monoenergetiche a bassa energia mantenendo una maggiore stabilità del segnale. Rimaneva tuttavia da individuare la combinazione ottimale tra livello energetico, kernel e spessore di ricostruzione.
Lo studio: confronto tra livelli energetici e parametri di ricostruzione
Lo studio retrospettivo monocentrico ha incluso 74 pazienti adulti sottoposti, tra maggio 2024 e luglio 2025, a TC cardiaca photon-counting con acquisizione tardiva per la valutazione della cicatrice miocardica.
Le principali indicazioni cliniche erano:
- aritmie ventricolari, in 29 pazienti;
- coronaropatia nota o sospetta, in 19;
- sclerosi sistemica, in 7;
- dolore toracico acuto, in 5;
- fibrillazione atriale, in 5;
- valvulopatie, scompenso cardiaco, miocardite e cardiomiopatia ipertrofica nei restanti casi.
L’acquisizione LIE veniva eseguita sette minuti dopo la somministrazione del mezzo di contrasto. Quando necessario, veniva somministrata una dose aggiuntiva per raggiungere una quantità totale di iodio pari a 0,48 g/kg.
Le immagini erano ricostruite in asse corto utilizzando:
- due spessori di strato, 0,4 e 2 mm;
- due kernel quantitativi, Qr36 e Qr40;
- immagini virtuali monoenergetiche comprese tra 40 e 120 keV, con incrementi di 10 keV.
La qualità dell’immagine veniva valutata attraverso il rapporto contrasto-rumore, o CNR, tra miocardio cicatriziale e miocardio sano e attraverso il rapporto segnale-rumore, o SNR.
I risultati: 40 keV e 2 mm per il miglior contrasto
Una cicatrice miocardica visibile alla TC è stata identificata in 41 dei 74 pazienti, pari al 55% della popolazione.
Il pattern era:
- ischemico in 20 pazienti, pari al 49%;
- non ischemico in 21 pazienti, pari al 51%.
Le cicatrici interessavano una mediana di quattro segmenti miocardici e coinvolgevano soprattutto le pareti inferiore e inferolaterale nei segmenti basali e medi. Il coinvolgimento transmurale era il più frequente, osservato in 21 pazienti su 41, seguito dal pattern subepicardico, presente in 8 casi.
Immagini monoenergetiche a 40 keV
Le ricostruzioni a 40 keV hanno mostrato i valori più elevati di CNR e SNR rispetto a tutti gli altri livelli energetici, indipendentemente dal kernel e dallo spessore utilizzati.
La combinazione con il più alto CNR mediano era rappresentata da:
- immagini virtuali monoenergetiche a 40 keV;
- spessore di strato di 2 mm;
- kernel Qr36.
Con questa configurazione il CNR mediano era pari a 5,36.
Il vantaggio delle immagini a bassa energia deriva dalla maggiore attenuazione dello iodio, che aumenta la differenza tra la cicatrice iperattenuante e il miocardio normale. Nella TC photon-counting, tale incremento di contrasto può essere ottenuto limitando l’aumento del rumore che caratterizza le ricostruzioni a bassa energia delle tecnologie convenzionali.
Il ruolo dello spessore di strato
Le ricostruzioni con spessore di 2 mm hanno mostrato una qualità quantitativa superiore rispetto a quelle da 0,4 mm.
In particolare:
- il CNR era significativamente più elevato con spessore di 2 mm soprattutto ai livelli energetici inferiori;
- il SNR era significativamente più elevato con spessore di 2 mm a tutti i livelli energetici analizzati.
Le ricostruzioni più spesse riducono infatti il rumore dell’immagine, aumentando la visibilità della differenza di attenuazione tra tessuto cicatriziale e miocardio sano.
Un maggiore spessore potrebbe teoricamente ridurre la conspicuità delle cicatrici molto piccole per effetto del volume parziale. Nello studio, tuttavia, 2 mm hanno rappresentato il miglior compromesso tra riduzione del rumore e conservazione del dettaglio anatomico.
Kernel Qr36 e Qr40
Non sono emerse differenze significative e costanti tra i kernel Qr36 e Qr40.
Entrambi hanno fornito valori simili di CNR e SNR nella maggior parte delle combinazioni analizzate. Il kernel sembra quindi avere un impatto inferiore rispetto al livello energetico e allo spessore di ricostruzione.
L’elevata riproducibilità delle misurazioni è stata confermata da coefficienti di correlazione intraclasse compresi tra 0,95 e 0,99 per il miocardio sano e per il tessuto cicatriziale nelle ricostruzioni da 2 mm.
Cicatrici ischemiche e non ischemiche
Il CNR tendeva a essere più elevato nelle cicatrici ischemiche rispetto a quelle non ischemiche, ma la differenza non raggiungeva la significatività statistica.
Con ricostruzioni a 40 keV, spessore di 2 mm e kernel Qr36, il CNR mediano era pari a:
- 6,13 nelle cicatrici ischemiche;
- 4,98 nelle cicatrici non ischemiche.
La differenza non era statisticamente significativa.
Il dato suggerisce che il protocollo ottimizzato possa garantire una qualità quantitativa stabile anche nelle cicatrici non ischemiche, spesso caratterizzate da distribuzione subepicardica o mesocardica e da estensione più limitata.
Il ruolo dei dispositivi cardiaci impiantabili
Ventiquattro dei 41 pazienti con LIE positivo, pari al 59%, erano portatori di defibrillatore cardiaco impiantabile.
Anche in questi pazienti i valori più elevati di CNR e SNR sono stati ottenuti a 40 keV con spessore di 2 mm. Nelle ricostruzioni con kernel Qr36 non sono state osservate differenze significative tra pazienti con e senza defibrillatore.
A 40 keV il CNR mediano era pari a:
- 5,38 nei pazienti con defibrillatore;
- 5,34 nei pazienti senza dispositivo.
La presenza dell’ICD non ha inoltre determinato differenze statisticamente significative nel SNR.
Questi risultati sono clinicamente rilevanti, perché i pazienti con dispositivi impiantabili rappresentano una delle popolazioni nelle quali l’esecuzione o l’interpretazione della risonanza magnetica può essere più complessa. La TC photon-counting potrebbe quindi offrire una valida opzione complementare per la valutazione della cicatrice miocardica in questo gruppo di pazienti.
Qualità dell’immagine e indice di massa corporea
L’analisi non ha evidenziato differenze significative di CNR e SNR tra pazienti con BMI inferiore a 25 kg/m² e pazienti con BMI uguale o superiore a 25 kg/m².
In entrambe le classi i valori più elevati erano osservati a 40 keV.
La stabilità della qualità dell’immagine potrebbe essere correlata a diversi fattori:
- maggiore efficienza dei detettori photon-counting;
- riduzione del rumore elettronico;
- modulazione automatica dell’esposizione;
- somministrazione del mezzo di contrasto adattata al peso corporeo.
Nei pazienti con BMI più elevato è stato tuttavia osservato un aumento della dose radiante. Il dose-length product mediano era pari a 141 mGy·cm nei pazienti con BMI uguale o superiore a 25 kg/m² e a 99 mGy·cm nei pazienti con BMI inferiore a 25 kg/m².
Confronto esplorativo con la risonanza magnetica
Un sottogruppo di 16 pazienti è stato sottoposto sia a TC photon-counting sia a risonanza magnetica cardiaca.
Le due metodiche sono risultate concordanti in 14 casi su 16, pari all’88%:
- 9 pazienti non presentavano cicatrici con entrambe le metodiche;
- 5 presentavano una cicatrice identificata sia alla TC sia alla RM;
- in 2 pazienti il LGE visibile alla RM non era riconoscibile alla TC.
Considerando la risonanza magnetica come riferimento, nel piccolo sottogruppo la TC ha mostrato:
- sensibilità del 71%;
- specificità del 100%;
- valore predittivo positivo del 100%;
- valore predittivo negativo dell’82%;
- accuratezza dell’88%;
- coefficiente kappa di Cohen pari a 0,74.
Nei cinque pazienti con cicatrice rilevata da entrambe le metodiche, presenza, pattern e distribuzione segmentaria erano concordanti.
I due reperti non identificati alla TC erano rappresentati da:
- una cicatrice mesocardica del setto basale posteriore;
- una piccola area subepicardica della giunzione posteriore basale, con estensione inferiore all’1% della massa miocardica.
Il CNR mediano era pari a 5,36 per il LIE-TC ricostruito a 40 keV, con spessore di 2 mm e kernel Qr36, e a 8,04 per il LGE-RM. La differenza non raggiungeva la significatività statistica.
Gli autori sottolineano tuttavia il carattere esclusivamente esplorativo di questo confronto. La ridotta numerosità del campione non consente di dimostrare l’equivalenza diagnostica tra TC e risonanza magnetica.
Dose radiante
Il dose-length product mediano della sola acquisizione LIE era pari a 128 mGy·cm.
Non sono emerse differenze significative tra pazienti con e senza defibrillatore. La dose risultava invece maggiore nei soggetti con BMI più elevato, per effetto della modulazione automatica dell’esposizione.
Secondo gli autori, i valori osservati sono inferiori rispetto a quelli riportati in alcuni precedenti studi con TC dual-energy e sostanzialmente confrontabili con le altre esperienze pubblicate mediante TC photon-counting.
Implicazioni cliniche: verso una caratterizzazione miocardica integrata con la TC
Lo studio fornisce indicazioni tecniche potenzialmente applicabili nella pratica clinica per ottimizzare il late iodine enhancement con TC photon-counting.
I risultati indicano che:
- le immagini virtuali monoenergetiche a 40 keV massimizzano il contrasto dello iodio;
- lo spessore di 2 mm riduce il rumore e migliora CNR e SNR;
- i kernel Qr36 e Qr40 presentano prestazioni sostanzialmente comparabili;
- la qualità quantitativa dell’immagine rimane stabile nelle cicatrici ischemiche e non ischemiche;
- la presenza di un defibrillatore impiantabile non determina una significativa riduzione di CNR e SNR;
- il BMI non influenza significativamente la qualità dell’immagine quando il protocollo è adeguatamente personalizzato.
La possibilità di integrare nello stesso esame lo studio delle arterie coronarie e la ricerca della cicatrice miocardica rappresenta uno degli aspetti più promettenti della TC photon-counting.
La risonanza magnetica conserva tuttavia il ruolo di metodica di riferimento, soprattutto per la caratterizzazione multiparametrica e per l’identificazione delle cicatrici più piccole o diffuse. Il LIE-TC non deve quindi essere considerato un sostituto della RM, ma una metodica complementare, potenzialmente utile nei pazienti con controindicazioni, dispositivi impiantabili o ridotta accessibilità alla risonanza magnetica.
Lo studio presenta inoltre alcuni limiti: disegno retrospettivo, singolo centro, numerosità ridotta dei sottogruppi e confronto con RM disponibile soltanto in 16 pazienti. L’analisi quantitativa è stata eseguita esclusivamente nei soggetti con cicatrice già visibile alla TC, con il possibile rischio di sovrastimare la qualità ottenibile nelle alterazioni più sottili.
Messaggio chiave
La TC photon-counting consente di migliorare la qualità del late iodine enhancement attraverso l’impiego di immagini virtuali monoenergetiche a bassa energia e parametri di ricostruzione ottimizzati.
La combinazione a 40 keV con spessore di 2 mm ha mostrato i valori più elevati di rapporto contrasto-rumore e segnale-rumore, indipendentemente dal pattern della cicatrice, dal BMI e dalla presenza di un defibrillatore cardiaco impiantabile.
Il kernel di ricostruzione sembra avere un ruolo secondario rispetto al livello energetico e allo spessore di strato. Pur non dimostrando l’equivalenza diagnostica con la risonanza magnetica, lo studio rafforza il potenziale del LIE-TC photon-counting come metodica complementare per la caratterizzazione della cicatrice miocardica, in particolare nei pazienti nei quali la RM sia difficilmente eseguibile o non immediatamente disponibile.
Per approfondire
Bruno E, Palmisano A, Pisu F, Bettinelli A, Vignale D, Esposito A. Image-quality optimization for late iodine enhancement with photon-counting CT: impact of spectral analysis and reconstruction parameters. La Radiologia Medica. 2026. doi: 10.1007/s11547-026-02260-7.
Dolore addominale acuto nel paziente oncologico: le sfide diagnostiche per il radiologo
Una revisione pubblicata su La Radiologia Medica riassume le principali emergenze addominali nei pazienti con tumore, evidenziando il ruolo centrale della TC e dell’integrazione tra imaging e contesto clinico.
Il dolore addominale acuto rappresenta una delle cause più frequenti di accesso al Pronto Soccorso e può nascondere condizioni estremamente eterogenee, da patologie benigne fino a emergenze potenzialmente fatali. Nel paziente oncologico la valutazione diagnostica è ancora più complessa: l’invecchiamento della popolazione, il miglioramento delle terapie antitumorali e il progressivo aumento della sopravvivenza hanno determinato una crescita costante del numero di pazienti con neoplasia attiva o pregressa che si presentano con un addome acuto.
In questi pazienti, inoltre, la presentazione clinica può essere atipica. L’immunosoppressione legata alla malattia o ai trattamenti può attenuare i classici segni di irritazione peritoneale e alterare gli indici laboratoristici di infiammazione, rendendo l’imaging il principale strumento diagnostico.
La review pubblicata su La Radiologia Medica da Yao e collaboratori propone una panoramica sistematica delle principali emergenze addominali nel paziente oncologico, organizzandole secondo il distretto anatomico coinvolto e sottolineando il ruolo della TC con mezzo di contrasto nella diagnosi e nella gestione di queste condizioni. Più che un semplice atlante di reperti radiologici, il lavoro evidenzia come il radiologo debba integrare i reperti di imaging con il tipo di neoplasia, le terapie ricevute e la storia procedurale del paziente, contribuendo attivamente al percorso decisionale multidisciplinare.
Il contesto: perché il paziente oncologico rappresenta una sfida diagnostica
Nel paziente con neoplasia il dolore addominale acuto può derivare da tre grandi categorie di condizioni.
La prima comprende gli effetti diretti del tumore, come l’ostruzione intestinale, l’invasione vascolare, la compressione delle vie biliari, l’emorragia o la perforazione.
La seconda è rappresentata dalle manifestazioni sistemiche della malattia, tra cui lo stato protrombotico associato al cancro, responsabile di ischemie mesenteriche, trombosi venose e sindrome di Budd-Chiari.
Infine, una quota crescente di emergenze è correlata ai trattamenti oncologici, comprendendo le complicanze della chemioterapia, dell’immunoterapia, della radioterapia, della chirurgia e delle procedure interventistiche.
In questo scenario la TC con mezzo di contrasto rappresenta la metodica di prima scelta, grazie alla rapidità di esecuzione, all’elevata disponibilità e alla possibilità di valutare contemporaneamente tutti gli organi addomino-pelvici.
Gli autori sottolineano inoltre come la scelta del protocollo TC debba essere guidata dal quesito clinico. Nella maggior parte dei casi è sufficiente una fase portale, mentre il sospetto di ischemia intestinale richiede protocolli multifasici con acquisizione arteriosa, e l’emorragia digestiva necessita di uno studio trifasico comprendente anche la fase senza mezzo di contrasto. Viene inoltre evidenziato il crescente ruolo della TC dual-energy, le cui mappe dello iodio consentono di identificare alterazioni della perfusione intestinale non sempre riconoscibili sulle immagini convenzionali.
Le emergenze epatopancreatobiliari
Tra le complicanze epatobiliari, la review descrive alcune condizioni che richiedono una diagnosi immediata.
Rottura spontanea dell’epatocarcinoma
La rottura spontanea dell’epatocarcinoma rappresenta una delle emergenze più gravi, con una mortalità ospedaliera che può raggiungere il 75%.
Alla TC il reperto fondamentale è rappresentato dalla presenza di una lesione compatibile con epatocarcinoma associata a emoperitoneo, con o senza stravaso attivo di mezzo di contrasto. L’identificazione dell’emorragia attiva è determinante per orientare il trattamento, consentendo di selezionare i pazienti candidabili a embolizzazione transarteriosa urgente o a chirurgia.
Sindrome di Budd-Chiari
Nel paziente oncologico la sindrome di Budd-Chiari può essere sostenuta sia dallo stato di ipercoagulabilità associato alla neoplasia sia dall’invasione diretta delle vene epatiche o della vena cava inferiore da parte del tumore.
La TC evidenzia la mancata opacizzazione delle vene epatiche e il tipico enhancement disomogeneo del parenchima, descritto come “nutmeg liver”, mentre nelle forme croniche possono comparire ipertrofia del lobo caudato e noduli rigenerativi.
Un aspetto particolarmente importante è la distinzione tra trombo neoplastico e trombo bland, poiché la presenza di enhancement arterioso all’interno del trombo orienta verso l’infiltrazione tumorale e modifica radicalmente la strategia terapeutica.
Complicanze biliari
L’ostruzione delle vie biliari può essere secondaria a masse neoplastiche, metastasi epatiche, stenosi anastomotiche o compressione estrinseca.
La TC permette di identificare il livello dell’ostruzione e l’eventuale massa responsabile, mentre la risonanza magnetica con sequenze colangiografiche rimane la metodica di riferimento nei casi dubbi.
Tra le complicanze della colecistite gli autori richiamano l’attenzione sulla colecistite emorragica, evenienza rara ma tipica dei pazienti con gravi trombocitopenie. Alla TC si manifesta con contenuto iperdenso endoluminale, mentre l’ecografia evidenzia materiale eterogeneo all’interno della colecisti.
Complicanze delle procedure interventistiche
Il crescente ricorso a stent biliari, drenaggi e tecniche ablative ha determinato l’emergere di nuove complicanze che il radiologo deve conoscere.
La migrazione degli stent può provocare pancreatite, perforazione dei dotti biliari, ascessi o, più raramente, pseudoaneurismi dell’arteria epatica.
Gli ascessi epatici rappresentano una delle principali complicanze infettive dopo il posizionamento di stent biliari e si presentano alla TC come raccolte ipoattenuanti con enhancement periferico.
Anche le tecniche ablative, quali radiofrequenza, microonde e crioablazione, possono determinare lesioni termiche degli organi adiacenti. Una perforazione intestinale può manifestarsi anche settimane dopo la procedura e deve essere sospettata in presenza di pneumoperitoneo o raccolte localizzate in prossimità dell’area trattata.
Le emergenze gastrointestinali
Le complicanze gastrointestinali costituiscono una delle cause più frequenti di addome acuto nel paziente oncologico.
Occlusione intestinale
L’occlusione può derivare dalla crescita endoluminale del tumore, dalla compressione estrinseca da parte di masse o adenopatie oppure da aderenze post-chirurgiche.
La TC deve identificare il livello dell’ostruzione, la causa sottostante e soprattutto eventuali segni di sofferenza ischemica, quali riduzione dell’enhancement della parete intestinale, pneumatosi o presenza di gas nel sistema portale.
Gli autori ricordano inoltre che, nell’adulto, circa il 90% delle invaginazioni intestinali presenta un punto di partenza identificabile e che le neoplasie rappresentano una delle principali cause, soprattutto nel colon.
Ischemia mesenterica
Il rischio di ischemia intestinale è aumentato nei pazienti oncologici per l’ipercoagulabilità associata alla malattia e per la possibile invasione diretta dei vasi mesenterici.
L’ischemia arteriosa e quella venosa condividono alcuni reperti, come l’ispessimento parietale e le alterazioni dell’enhancement intestinale, ma la trombosi venosa determina generalmente un edema più marcato della parete e del mesentere.
Tra i segni più tardivi e prognosticamente sfavorevoli rientrano la pneumatosi intestinale e il gas venoso portale, indicativi di necrosi intestinale e di necessità di valutazione chirurgica urgente.
La review evidenzia inoltre il contributo della TC dual-energy nella diagnosi dell’ischemia mesenterica non occlusiva, grazie alla possibilità di documentare direttamente la riduzione della perfusione della parete intestinale attraverso le mappe dello iodio.
Perforazione gastrointestinale
La perforazione può essere dovuta alla progressione della neoplasia, alla necrosi tumorale o agli effetti dei trattamenti.
Particolare attenzione viene riservata ai pazienti trattati con bevacizumab, nei quali il rischio di perforazione intestinale, pur relativamente basso, è ben documentato. Alla TC sono presenti ispessimento parietale, ridotto enhancement e pneumoperitoneo, reperti che devono essere interpretati alla luce della storia terapeutica del paziente.
Emorragia gastrointestinale
L’emorragia digestiva nel paziente oncologico può essere conseguenza dell’erosione mucosa da parte del tumore, della tossicità dei trattamenti sistemici o di alterazioni della coagulazione associate alla malattia.
La TC angiografica trifasica rappresenta la metodica di riferimento per localizzare il sito di sanguinamento. L’acquisizione senza mezzo di contrasto consente di distinguere il sangue da altro materiale iperdenso presente nel lume intestinale, mentre la fase arteriosa permette di identificare l’eventuale stravaso attivo di mezzo di contrasto, che persiste o aumenta nelle acquisizioni successive.
Tra le altre cause di sanguinamento, gli autori ricordano anche l’ematoma intramurale dell’intestino tenue, osservabile nei pazienti con grave trombocitopenia o in terapia anticoagulante. Alla TC si manifesta come ispessimento concentrico della parete con iperdensità spontanea nelle scansioni senza mezzo di contrasto.
Colite
Le coliti rappresentano un’importante causa di dolore addominale nel paziente immunodepresso.
La colite da Clostridioides difficile è particolarmente frequente dopo terapia antibiotica o chemioterapia e si manifesta alla TC con marcato ispessimento della parete colica, intenso enhancement mucoso e stranding del grasso pericolico. Nei casi più severi può evolvere verso megacolon tossico o perforazione, condizioni che richiedono un’immediata comunicazione al team clinico.
La review richiama inoltre l’attenzione sulle infezioni opportunistiche, quali la colite da citomegalovirus e le infezioni fungine, che possono presentare reperti radiologici simili e devono essere interpretate nel corretto contesto clinico.
Un capitolo specifico è dedicato alla tiflite o enterocolite neutropenica, tipica dei pazienti sottoposti a chemioterapia. La TC evidenzia prevalentemente ispessimento della parete del cieco e dell’ileo terminale, associato a stranding del grasso pericecale e versamento libero. In presenza di febbre e neutropenia, questo quadro deve orientare rapidamente verso la diagnosi.
Le emergenze genitourinarie
Anche l’apparato genitourinario può essere sede di complicanze acute legate direttamente al tumore o ai trattamenti oncologici.
Uropatia ostruttiva
L’ostruzione ureterale può derivare dall’infiltrazione neoplastica, dalla compressione estrinseca da parte di adenopatie o masse pelviche oppure dalla fibrosi post-attinica.
La TC urografica consente di distinguere le stenosi neoplastiche, generalmente associate a una massa dei tessuti molli, dalle stenosi secondarie a radioterapia, caratterizzate da restringimenti regolari dell’uretere e da fibrosi retroperitoneale.
Il riconoscimento dell’eziologia dell’ostruzione è fondamentale perché condiziona il successivo trattamento.
Cistite emorragica
La cistite emorragica rappresenta una nota complicanza della chemioterapia, in particolare della ciclofosfamide, e della radioterapia pelvica.
Alla TC si osservano ispessimento diffuso della parete vescicale, intenso enhancement della mucosa e presenza di coaguli iperdensi all’interno della vescica.
Nelle forme croniche la radioterapia può determinare una vescica retratta e fibrotica, talvolta complicata dalla formazione di fistole.
Complicanze procedurali
Le biopsie renali e il posizionamento di stent ureterali rappresentano procedure frequenti nel paziente oncologico.
Dopo biopsia renale la TC può documentare ematomi sottocapsulari o perirenali; la presenza di stravaso arterioso persistente suggerisce invece uno pseudoaneurisma o un sanguinamento attivo, che può richiedere embolizzazione.
Nei pazienti portatori di stent ureterale, la persistenza o la progressione dell’idronefrosi deve far sospettare un’occlusione dello stent, spesso secondaria a crescita tumorale o a incrostazioni.
Il ruolo del radiologo: oltre la diagnosi
Uno degli aspetti più interessanti della review riguarda il ruolo attribuito al radiologo, che va ben oltre la semplice identificazione dei reperti.
Secondo gli autori, tre elementi risultano fondamentali nella gestione delle emergenze oncologiche:
- riconoscere le complicanze correlate sia alla neoplasia sia ai trattamenti;
- integrare i reperti radiologici con il contesto clinico, conoscendo il tipo di tumore, le terapie ricevute, gli interventi chirurgici e gli esami precedenti;
- comunicare tempestivamente i reperti critici, come ischemia intestinale, perforazione o emorragia attiva, senza limitarsi alla refertazione tradizionale.
La review dedica inoltre un breve spazio all’intelligenza artificiale, sottolineando come gli algoritmi oggi disponibili possano contribuire all’identificazione automatica di condizioni tempo-dipendenti, quali pneumoperitoneo, occlusione intestinale e ischemia mesenterica. Gli autori ribadiscono tuttavia che l’interpretazione finale e l’integrazione dei dati clinici rimangono responsabilità del radiologo.
Implicazioni cliniche: un approccio sistematico alle emergenze oncologiche
Il crescente numero di pazienti oncologici che accedono ai servizi di emergenza rende sempre più necessario un approccio diagnostico strutturato.
La review propone una classificazione pratica delle principali emergenze addominali distinguendo le complicanze legate alla progressione della malattia, agli effetti sistemici del tumore e alle tossicità dei trattamenti. Questa impostazione facilita la scelta del protocollo TC più appropriato e aiuta il radiologo a formulare rapidamente le principali ipotesi diagnostiche.
Il messaggio centrale del lavoro è che l’imaging non può essere interpretato isolatamente. Solo l’integrazione tra reperti radiologici, storia oncologica, trattamenti ricevuti e condizioni cliniche consente di riconoscere tempestivamente patologie che possono richiedere un trattamento immediato e modificare significativamente la prognosi del paziente.
Messaggio chiave
Nel paziente oncologico il dolore addominale acuto rappresenta una sfida diagnostica complessa, nella quale tumore, complicanze sistemiche e tossicità dei trattamenti possono produrre quadri clinici e radiologici sovrapposti. La TC con mezzo di contrasto costituisce la metodica di riferimento nella maggior parte dei casi, ma la corretta interpretazione richiede un approccio sistematico e una stretta integrazione con il contesto clinico. Più che semplice interprete delle immagini, il radiologo assume un ruolo centrale nel percorso decisionale multidisciplinare, contribuendo alla diagnosi precoce delle emergenze e alla tempestiva comunicazione dei reperti critici.
Per approfondire
Yao J, Kirkpatrick IDC, Mellnick VM, Soyer P, Hanneman K, Patlas MN. Acute abdominal pain in oncology patients: diagnostic challenges and imaging insights. La Radiologia Medica. 2026. https://doi.org/10.1007/s11547-026-02268-z.
Glossario radiologico
Caso clinico 1
Una donna di 50 anni si presenta in Pronto Soccorso per cefalea improvvisa, vomito e progressivo deterioramento dello stato di coscienza. Non sono noti precedenti interventi neurochirurgici. Viene richiesta una RM encefalo urgente.
Qual è la diagnosi più probabile?
- Cisti ependimale intraventricolare
- Cisti colloide del terzo ventricolo
- Neurocisticercosi intraventricolare
- Papilloma del plesso coroideo a componente cistica
- Metastasi intraventricolare necrotico-cistica
RISPOSTA E SPIEGAZIONE
| C. Neurocisticercosi intraventricolare
La formazione cistica intraventricolare, quasi isointensa al liquor nelle sequenze convenzionali, diventa più evidente nelle acquisizioni T2-weighted. La dimostrazione di una parete sottile e dell’eventuale scolex eccentrico orienta verso la neurocisticercosi. L’ostruzione del forame di Monro spiega l’idrocefalo acuto. |
Caso clinico 2
Un paziente immunodepresso presenta febbre persistente, dolore toracico ed emottisi nonostante terapia antibiotica ad ampio spettro. Gli indici infiammatori sono elevati e le condizioni respiratorie peggiorano rapidamente. Viene eseguita una TC del torace.
Nel contesto clinico descritto, quale diagnosi deve essere considerata prioritariamente?
- Halo sign
- Air Crescent Sign
- Monod sign
- Bird’s nest sign
- Feeding vessel sign
RISPOSTA E SPIEGAZIONE
| D. Bird’s nest sign
Il bird’s nest sign è costituito da un reverse halo associato a linee irregolari, reticolazioni e lucenze cistiche interne. Nel paziente immunodepresso suggerisce un’infezione fungina angioinvasiva ed è stato descritto soprattutto nella mucormicosi polmonare. Va distinto dall’halo sign, nel quale un nodulo o consolidamento centrale è circondato da ground-glass.
|
Caso clinico 3
Un uomo di 35 anni riferisce dolore persistente e bilaterale agli arti inferiori. La storia clinica comprende diabete insipido e recente comparsa di esoftalmo. Gli esami di laboratorio non dimostrano una componente monoclonale. Viene avviato uno studio radiologico multisistemico.
Qual è la diagnosi più probabile?
- Fibrosi retroperitoneale idiopatica
- Malattia di Erdheim–Chester
- Malattia correlata a IgG4
- Linfoma retroperitoneale
- Istiocitosi a cellule di Langerhans
RISPOSTA E SPIEGAZIONE
| B. Malattia di Erdheim–Chester
L’associazione tra infiltrazione perirenale bilaterale (hairy kidney), manicotto peri-aortico (coated aorta) e osteosclerosi simmetrica delle ossa lunghe è altamente caratteristica. La fibrosi retroperitoneale idiopatica interessa più spesso il tratto infrarenale dell’aorta e determina deviazione mediale degli ureteri, senza il tipico coinvolgimento perirenale. |
Caso clinico 4
Dopo un trauma stradale ad alta energia, un paziente sviluppa una tumefazione fluttuante e progressivamente dolorosa della regione laterale della coscia. La cute è integra. La tumefazione persiste nonostante il trattamento conservativo e viene richiesta una RM.
Quale meccanismo patogenetico spiega meglio la lesione?
- Rottura muscolare con ematoma intrafasciale
- Necrosi adiposa spontanea con reazione granulomatosa
- Erniazione del tessuto sottocutaneo attraverso la fascia
- Separazione da forze di taglio tra ipoderma e fascia profonda
- Disseminazione di un’infezione lungo il piano fasciale
RISPOSTA E SPIEGAZIONE
| D. Separazione da forze di taglio tra ipoderma e fascia profonda
La lesione di Morel-Lavallée è un degloving chiuso: le forze tangenziali separano il sottocute dalla fascia e interrompono vasi perforanti e linfatici. Ne deriva una raccolta emolinfatica nel piano prefasciale. La sede anatomica, la morfologia fusiforme e gli eventuali globuli adiposi interni sono indizi discriminanti. |
Caso clinico 5
In una paziente anziana con ipertensione e insufficienza renale cronica, un’ecocardiografia eseguita per dispnea identifica una massa in prossimità della valvola mitrale. La paziente è apiretica, gli indici di flogosi sono nei limiti e le emocolture risultano negative. Viene richiesto un approfondimento con imaging multimodale.
Qual è la diagnosi più probabile?
- Calcificazione caseosa dell’anulus mitralico
- Mixoma atriale calcificato
- Ascesso dell’anulus mitralico
- Tumore amorfo calcifico cardiaco
- Fibroelastoma papillare
RISPOSTA E SPIEGAZIONE
| A. Calcificazione caseosa dell’anulus mitralico
La localizzazione nell’anulus mitralico posteriore, il contenuto centrale non vascolarizzato e la calcificazione periferica sono tipici della calcificazione caseosa. Il mixoma è generalmente mobile e connesso al setto interatriale; l’ascesso richiede un contesto infettivo; il tumore amorfo calcifico è più spesso nodulare o peduncolato e intracavitario. |