La radiologia medica. Pubblicato: Novembre 2025 https://doi.org/10.1007/s11547-025-02134-4
Il crescente utilizzo della tomografia computerizzata (TC) nella pratica clinica ha determinato un aumento significativo del riscontro di reperti polmonari incidentali, tra cui i noduli sono i più frequenti. Accanto a questi, le anomalie polmonari interstiziali (Interstitial Lung Abnormalities ILAs) sono emerse come un’entità di recente definizione che richiede un riconoscimento accurato per evitare sottostime e guidare il corretto management clinico.
In questa revisione, gli autori analizzano l’interpretazione dei noduli incidentali, colmando alcune lacune non trattate dalle Linee Guida della Fleischner Society del 2017, e forniscono aggiornamenti sulla classificazione delle ILA, distinguendole dalle alterazioni fisiologiche legate all’invecchiamento.
Obiettivi e Metodologia
L’articolo si propone come supporto decisionale per il radiologo nella gestione quotidiana dei reperti incidentali (Incidental Finding IF), definendo strategie per situazioni equivoche alla luce delle nuove evidenze scientifiche e della recente concettualizzazione delle ILA.
Raccomandazioni Principali
Gestione del Nodulo Polmonare Incidentale (IPN)
- Criteri di inclusione: Le raccomandazioni si applicano ad adulti di età ≥35 anni senza storia di neoplasia nota, immunodepressione o partecipazione a programmi di screening per il cancro del polmone.
- Fattori di Rischio: Oltre alle dimensioni, la morfologia (margini spiculati), la localizzazione (lobi superiori) e la densità (noduli parzialmente solidi) restano i principali predittori di malignità.
- Situazioni Particolari:
- Lesioni cistiche: Rappresentano una forma di cancro del polmone precoce spesso sottovalutata. È necessario monitorare l’ispessimento parietale e la comparsa di noduli endo/esofitici.
- Noduli multifocali: In presenza di noduli multipli con densità mista (solidi e subsolidi), gli autori suggeriscono di adottare l’approccio gestionale più restrittivo in attesa di nuove linee guida.
- Noduli calcifici: Solo le calcificazioni complete, centrali, a “popcorn” o a anelli concentrici devono essere considerate benigne; calcificazioni eccentriche o irregolari richiedono cautela.
Anomalie Polmonari Interstiziali (ILA)
Le ILA non sono più considerate semplici reperti accessori, ma potenziali precursori di fibrosi polmonare progressiva. La revisione chiarisce i criteri diagnostici e i percorsi di follow-up.
Criteri Diagnostici e Classificazione Morfologica
Per definire un’anomalia come ILA, questa deve interessare almeno il 5% di una zona polmonare (superiore, media o inferiore) in pazienti in cui non vi era un sospetto clinico di malattia interstiziale (ILD). Gli autori sottolineano la necessità di suddividere le ILA in tre categorie prognostiche:
- Non-subpleuriche: Alterazioni (es. vetro smerigliato o reticolazioni) che non toccano la pleura viscerale. Hanno il minor rischio di progressione.
- Subpleuriche non-fibrotiche: Localizzate in sede mantellare ma prive di segni di distorsione architettonica.
- Subpleuriche fibrotiche: Caratterizzate da bronchiectasie/bronchiolectasie da trazione, distorsione architettonica o nido d’ape (honeycombing). Questo sottotipo è associato a un rischio di progressione e mortalità significativamente più elevato.
Diagnosi Differenziale: ILA vs Invecchiamento (Senescenza)
Una sfida cruciale per il radiologo è distinguere le ILA dalle alterazioni para-fisiologiche dell’anziano (age-related changes).
- Segni di Senescenza: Reticolazioni subpleuriche basali molto limitate, cisti a parete sottile isolate o osteofiti che simulano ispessimenti pleurici. In questi casi, in assenza di progressione o sintomi, non si parla di ILA.
- Segni di ILA: Presenza di vetro smerigliato, reticolazione diffusa e, soprattutto, bronchiectasie da trazione (anche minime), che indicano una reale patologia interstiziale in fase iniziale.
Gestione Clinica e Follow-up
Il management deve essere stratificato in base al rischio:
- Pazienti ad alto rischio: Soggetti con ILA fibrotiche, fumatori o esposti a farmaci citotossici/radioterapia. Per loro è raccomandato un inquadramento clinico-funzionale (spirometria, DLCO) e un monitoraggio radiologico stretto (inizialmente a 12-24 mesi).
- Sorveglianza Oncologica: È documentato che la presenza di ILA aumenta il rischio di tossicità polmonare durante i trattamenti oncologici (immunoterapia o radioterapia). Il radiologo deve segnalare le ILA nei pazienti candidati a tali terapie per prevenire polmoniti iatrogene.
Sviluppi Futuri e Intelligenza Artificiale
Il ruolo dell’IA sarà determinante non solo nella quantificazione oggettiva dell’estensione delle ILA (superando la soglia soggettiva del 5%), ma anche nella distinzione automatizzata tra pattern fibrotici e non fibrotici, riducendo la variabilità inter-osservatore e permettendo una medicina di precisione nel monitoraggio dei pazienti a rischio di progressione verso la Fibrosi Polmonare Idiopatica (IPF).
A cura della Dott.ssa Federica Dell’Aversana